Conhecendo Câncer de Bexiga – Capítulo 3

26.06.2020

 

Tratamento: Carcinoma de Bexiga não-músculo invasivo – CBNMI

 

 

O tratamento dos tumores de bexiga não-músculo invasivos, se baseia de acordo com a classificação de risco de recorrência. Para o tratamento de um câncer, a medicina dispõe de algumas opções: Cirurgia, Radioterapia, Quimioterapia e atualmente, a Imunoterapia.

A RTU (ressecção transuretral) inicial pode subestadiar o tumor de bexiga entre 14 a 25% dos casos ou ser incompleta 37% a 54% deles. Por essa razão, uma nova RTU (Re-RTU), realizada 4 a 6 semanas após deve ser indicada em ressecções incompletas e em todos os tumores de alto risco de recorrência.

- Em pacientes com tumores presumivelmente DE BAIXO RISCO, recomenda-se uma instilação imediata de quimioterapia (geralmente a mitomicina), após RTU de bexiga;

- Pacientes com tumores DE RISCO INTERMEDIÁRIO devem receber 1 ano de imunoterapia intravesical de bacilo Calmette-Guérin (BCG) em dose completa por no máximo 1 ano, seguindo protocol padrão.

- Em pacientes com tumores DE ALTO RISCO, é indicado o uso de BCG intravesical na dose completa por até 3 anos.

- A recorrência pós-tratamento exclusivo com RTU é de 70 a 95%, e 30 a 50% desses tumores apresentam progressão, ou seja, evolução para estágios mais avançados.

- Em pacientes com alto risco de progressão tumoral, deve-se considerar cistectomia radical precoce, inclusive em tumores que não respondem ao BCG. A decisão para esse tratamento dependerá da condição clínica do paciente e adesão ou não para tal procedimento.

E o que é essa tal de BCG?

Trata-se de um Mycobacterium bovis (Edmond Nocart), descoberta a primeira cepa em 1902. Logo, Albert Calmette, e Camille Guérin observaram imunogenicidade durante seu cultivo. Esta cepa, denominou-se BCG – Bacilo Calmette-Guérin, para prevenção de tuberculose em vacas e, posteriormente, em humanos.

Em 1924, o Instituto Pasteur de Lille, na França, iniciou a produção em massa da vacina BCG oral para imunização contra a tuberculose humana.

Em 1930, aventou-se o uso do BCG como terapia de câncer pela primeira vez, mas apenas em 1976 Morales e colaboradores realizaram o primeiro ensaio clínico com BCG intravesical, observando-se diminuição notável nos índices de recorrência de câncer superficial da bexiga em nove pacientes. 

Desde então é o tratamento preconizado para o tratamento do câncer de bexiga não-músculo invasivo, pós RTU de bexiga. 

O uso de BCG para CBNMI tem resposta em torno de 70% dos casos, porém recorrência de 40 a 70% em 2 anos e ainda há controvérsias se BCG pode prevenir ou adiar a progressão tumoral. (Einstein. 2009; 7(4 Pt 1):515-9). Além disso, a adição de BCG com quimioterapia não diminui a recidiva. (Houghton et al 2013).

 

Alguns grandes estudos (SWOG e da EORTC), demonstram que menos de um terço os pacientes mantém o tratamento com Onco-BCG, devido principalmente, aos graves efeitos colaterais, lembrando que esse tratamento (imunoterápico) requer período de indução, por 6 semanas consecutivas e manutenção, quinzenal e mensal conforme protocolo (SWOG), ao longo de 3 anos. 

No Brasil, a fabricação e distribuição da vacina OncoBCG sofre com constantes interrupções. A falta da vacina OncoBCG pode causar impacto negativo no tratamento dos pacientes com câncer de bexiga. Desta forma, o desenvolvimento de novas terapias para o tratamento do câncer de bexiga, que sejam mais eficazes e apresentem menores efeitos adversos que as terapias clássicas, são muito relevantes. Nesta linha, há uma intensa busca pelo desenvolvimento de novas moléculas para o tratamento do câncer de bexiga. Atualmente, a Onco-BCG está em falta mundialmente.

Quanto aos tumores de bexiga músculo invasivos, esses necessitarão de tratamento mais invasivo, como a Cistectomia Radical (remoção da bexiga), seguido ou não de quimioterapia, associado ou não à Radioterapia e Imunotearapia.

A Imunoterapia, além da Onco-BCG (para tumores não-músculo invasivos) tem sido, uma grande opção de tratamento para o câncer de Bexiga avançado, metastático, associado ou não à quimioterapia e radioterapia. Por exemplo, os inibidores de check-point (Anti PD-1 e Anti PD-L1) e inibidores de FGFR.

Em 2013, pela revista Science, houve o reconhecimento como o “Avanço do Ano”. Já em 2018, a imunoterapia recebeu o Prêmio Nobel de Medicina. 

Não percam o próximo capítulo sobre a Imunoterapia e a grande novidade genuinamente brasileira: OncoTherad. A Imunoterapia por ativação da via dos receptores “toll-like” (TLR), apontada como uma potencial estratégia para estimular respostas imunes antitumorais e possível substituto à Onco-BCG.

 

 

Dr. João Carlos Cardoso Alonso, Médico Urologista e Coordenador do Ambulatório de Urologia e Saúde do Homem de Paulínia, Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU), Mestre e Doutorando pela Unicamp.

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